Yksi opinto viikko Göteborgin Yliopiston Dietetiikan kurssilla.
Institutionen för Hushållsvetenskap (Ihu GU)
2000-01-31- 02-05 Viikko 5.
Tämä viikko kuului käytännön kokemuksen hankintaan. dietetiikan luentojaksojen välillä. Kurssi oli dietetiikan 120 p.kursseja Tätä projektijaksoa johti yliopistonlehtori Karin Bachelard. Jokainen esitti viikon jälkeen omat kokemuksensa viikosta muille kurssilaisille yhteisissä demontraatioissa jälkipuintina. Praktiikkaviikko antoi 4 yliopistopistettä. Kerron tässä viikon maanantaipäivästä. Minun osalleni tuli tutustuminen Göteborgin kaupungin sairaaloitten dietistikeskukseen, joka toimi silloin Vaasa sairaalan sisäpihan erillisessä rakennuksessa. Olin saanut oman viikko-ohjelmani jo edeltä: Neljä päivää sain tutustua itse keskukseen- talo oli arvokas historiallinen rakennus- ja keskellä viikkoa sain tehdä junamatkan tapaamaan Hultaforsin terveyskylpylän dietistiä (Hultaforsin terveyskeskuksen palkkaamaa) ja tutustuin Hultaforsin kylpylän eri terapiamuotoihin auskultaation ohella hänen opastuksellaan. Osallistuin hänen luentoonsakin. Hultafors oli niihin aikoihin vielä adventistiseurakuntien omistama laitos. Göteborgin sairaaloitten dietistikeskuksesta käsin hoidettiin kaupungin eri sairaaloiden F-yksiköistä, geriatrisia osastoja (VS, MS, ÖS, VS, SU) dietisteille lähetetettyihin konsultaatiopyyntöihin vastaamalla ja potilaiden ravitsemuksellisten ongelmien ratkaisuilla osastojen henkilökunnan ja suurkeittiön laajakirjoisen dieettivalikon avulla. Mahtava lista!
MAANANTAI
Aamupalaveri
Dietistikeksuksessa oli aina aamuisin F-divisioonan yhteinen palaveri, missä määrätiin sen viikon tehtäviä. Erään dietistin kanssa olin kierrolla MS sairaalassa. Sitten oli illalla koulutusluento, johon oli saanut hieman relevanttia hahmoa jo alkukierrolla. Siis käsitti, mistä on kyse ravitsemuskierroilla ja sai katsoi potilaille jaettavia annoksia ja eri annoskokoa, ruokakärryjen laatua ja siirtoa osastolle ja ruoan lämpimyyden ja hygieenisyyden ja herkullisuuden tasoa; tapoja, miten potilaat alkoivat syödä ruokaansa, sängyssä , sängyn reunalla, ruokasalissa jne.(Ruoka tietystikän ei ollut “laboratoriosteriiliä” vaikka oli hygieenista tavallisella osastolla, täällä ei ollut isolaatiohuoneita ja niitä ongelmia) Kysyin hoitajalta, mistä hän tietää, mikä on 5,7 tai 9 MJ dieetti. Hoitaja näytti annoksen kauhakoolla, mikä annos tuottaa päivän osalle 9 MJ , ja mistä 7.5 MJ tai 12 MJ kertyy jne. Kauhalla asetettiin vain eri kokoisia annoksia nopeasti lautasille, common sense , tietty. Ongelma oli tietysti, jos lautanen palautetiin miltei samanlaisena laskiin tyhjennettäväksi.
Iltapäiväluento
A. Vanhusten ravitsemuksellisista ongelmista
Maanantaipäivänä kuului niihin aikoihin iltapäivään sairaalaväelle sijoitettu ravitsemusta käsittelevä luento Gerontologian talon luentosalissa Kurssi oli ”Nutrition III” ja opintomateriaalina jaettiin Sahlgrenskan päädietistin Elisabeth Rothenbergin kirjoittama moniste: Nutritionsproblematik hos äldre.
http://www.dietistaktuellt.com/5.html
http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=4144
Luennoitsijana toimi dietistikeskuksesta dietisti Ingrid Jacobsson.
Tällä luennolla käsiteltiin aiheita kuten vanhemmilla henkilöillä esiintulevat keskeisimmät ravitsemusongelmat (Centrala nutritionsproblem hos äldre människor). Niitähän esiintyy, koska muitten sairauksien riski on vanhuksilla suurempi ja samalla eri funktiot huononemistaan huononevat jo iän myötä. Luennossa korostettiin, että yleisesti ottaen ravinnon tulee olla hyvin energiatiheää ( pienessä volyymissä paljon energiaa). Lisäksi tuli esiin, että erityisesti vanhuksilla on tarvetta sellaisista ravinteista kuten kalsium, C-vitamiini, B-vitamiinit ja kuitu. Vanhukset saavat niin vähän aurinkoa, että D-vitamiinilisä on tarpeen. 10 ug suositellaan nykyisin, aiemman 5 ug sijasta. monelta puuttuu aurinkoparveke ja sairaaloissa taas henkilökunnalta ei liikene aikaa tähän seikkaan. (Sen kaikki tietää. Kuka ikinä näkee sairaaloitten ulkopuolella ulkoilevia aurinkoa ottavia potilaita). Varsinkin vanhemmille naisille on luustoedullista käyttää juustoa ja maitoa. Tupakointi ei ole mikään etu luuston suhteen. Vähäinen fyysinen aktiviteetti pahentaa kalsiumin puutetta. C- vitamiini katoaa ravinnosta puoleen jo ruokaa laitettaessa. 50 % häviää ruoanvalmistuksessa. Mutta muitten riskien takia kuitenkin on tärkeä kuumentaa ruokaa kunnolla laitosoloissa , niinpä C- ja B vitamiineja menetetään siinä vaiheessa. Vanhukset ovat näitten vitamiinien suhteen riskivyöhykkeessä. Kuitu on edullinen suolistolle. Se vastavaikuttaa divertikkeleitten muodostukseen ja diabeettisuuteen, mutta vaikuttaa taas volyymiin ja alentaa energiatiheyttä. Ravinnon positiiviset seikat ovat eduksi iäkkäille.
Ravintoaineista tärkein on vesi- kirjoittaa E Rothenberg monisteessaan Nutritionsproblem hos äldre. Veden merkitys nousee iän alkaessa kohota. Iäkkäät ovat erityisen herkkiä kuivumiselle. Kaikkea kuitua tulee myös kombinoida nesteeseen, jotta nesteen tehokkain vaikutus saadaan esiin. Vanhusten matala energian käyttö sinänsä on jo riski. Vaikka hentoinen naishenkilö omaisi hyvän ruokahalun ja hyvät ruokailurutiinit, saattaa energiansaanti päivässä jäädä 5 MJ tasoon (1200 kcal). Tässä on virheenä liian hatara energiatiheys- sitä pitäisi nostaa .
Entä jos on ylipainon ongelmaa? Ylipainossakin voi ravinon kaloripitoisuus olla ”tyhjää”, siis sisältää liian vähän essentiellejä ravintoaineita ja niin kehittyy puuteoireita, vaikka on ylipainoa tai subkliinistä ylipainoa.
Väsymys, apatia ja sekavuus vanhuksella voidaan sekoittaa alkaviin demenssioireisiin.
Syömiskyky voi heikentyä useimpien psyykkisten ja fyysisten toimintojen huonotessa. Dysfagia on eräs ongelma-alue. Hammasten kunto voi olla huono. Suuontelossa voi olla ärtymystä esim. proteesin takia. Ikäkin tekee muutoksia suun limakalvoon; kuivuutta, makuaistin huonontumaa, kielen lamaantumista, nielemisongelmistoa kuuluu demenssiin.
BMI. Kun lasketaan BMI arvo, kehonpainoindeksi ja jos sen havaitaan olevan 20(18), olisi syytä tehdä kunnollinen ravitsemusanalyysi. Erityisesti olisi huomioitava nopea painolasku. Geriatrisilla potilailla erityisesti on pyrittävä hyvään ravitsemustilaan. Esimerkiksi makuuhaavojen kehittymistä voidaan täten välttää. (Ps. Ruotsissa tuskin esiintyy makuuhaavoja juuri tämän nutritiosta huolehtimisen takia. Makuuhaavat katsotaan huonoksi hoidoksi, vanvård ja kansa kirjoittaa jopa sanomalehtiin, jos sairaalapotilaalla on näitä laiminlyödyn ravitsemuksen merkkejä).
Ravitsemusterapia. Sairailla vanhuksilla pitää katsoa ravitsemuksen olevan osa kokonaishoitoa.
Mitkä ovat rutiinitoimenpiteitä potilaan tullessa hoitoon F-yksikköön? Sisäänkirjoitusvaiheessa viimeistään katsotaan paino ja pituus, kysytään tunnetut yliherkkyysreaktiot, ruokahalun laatu, syömisongelmisto sekä painonmuutokset viime kuukausina ennen sairaalaan joutumista. Jos tahaton painonlasku on ollut yli 5 % viimeisen kuukautena, on jo viitettä siitä, että potilaan ravitsemustila ei ole tyydyttävä.
Potilasta yksilöllisesti käsittävä hoidon suunnittelukokous pidetään ja tähän sisällytetään ravinnon kokoomuksen, konsistenssin , ateria-aikojen, energiatason sopivuuden ja ravintolisien tarpeen arviot. Tarkoituksena on , että toivottu energiataso ja energiatiheys voitaisiin välittää potilaan saatavaksi ensisijaisesti ravintoteitse. Yksilötason hoitovastuussa olevat sairaanhoitajat saavat individuellit neuvot voidakseen luoda jokaiselle sellaisen arvokkaan, integroidun ateriamiljöön sairaalassa, jolloin jokaisen edellytykset on otettu huomioon: (esim henkilön omat kyvyt tehdä kotioloissa ruokaa, henkilön apuvälineitten tarve syömisen suhteen. Onko henkilö mahdollisesti kotiavustajan tarpeessa päästyään pois sairaalasta? Pystyykö henkilö sairaalaoloissa käymään ruokasalissa vai tarvitseeko omaan huoneeseensa ruoan? Pystyykö nousemaan syömään pöydän äären , sängyn viereen, vai istuuko sängyssä syödessään, vai onko lepoaennossa syödessään? Tarvitseeko toisen henkilön antamaa syöttöapua? Tarvitseeko suoleen enteraalia ravintoa(EN) tai suoneen parenteraalia ravintoa (PN)) Ateriaan sisältyy mm että syömiskelpoista ja maukasta ruokaa tarjoillaan kohteliaasti ja katetaan kauniisti.
Hoidon seuranta. Syöty ruokamäärä tulee noteerata ja ravitsemustilaa pitää kontrolloida säännöllisesti. Dietistit tekevät kiertoja eri F- osastoilla tämän takia kaikissa sairaaloissa, joissa näitä osastoja sijaitsee. Myös alueen kotikäyntejä suoritetaan valvotuissa asumismuodoissa kuten Hem för Eget boende, jos näistä yksiköistä pyydetään dietistiltä konsultaatiota.
B. Potilaitten nälkiintyminen sairaalassa
Tällä maanantailuennolla jaettiin toinenkin moniste ( stensiili, kuten Ruotsissa sanotaan) . Gunilla Arvebyn raportti ravitsemustutkimuksesta: On jo aika ottaa asiaksi sairaaloissa tapahtuva nälkiintyminen. ARVEBY Gunilla (1995): Hög tid att agera mot sjukhussvälten. En koststudie från en vårdavdelning och förslag till förbättringar.
Arveby oli tehnyt tutkimuksensa kuudesta sairaalapotilaasta. Ensin hän oli arvioinut heidän varsinaisen energiantarpeensa, mikä oli keksimäärin 2000 kcal, megajouleina 8.3 MJ. Sitten hän oli laskenut potilaiden ruoasta, miten paljon energiaa he nauttivat päivisin ja sai tason 1300 kcal eli 5.5. MJ. Sitten hän analysoi ravintoaineista ja energia-aineista, missä niistä puute oli korostuneinta. Kaikkia energia-aineita (hiilihydraatteja ja rasvoja) saatiin vain noin puolet suosituksista, proteiiniakin tuli vain puolet suositellusta, samoin kuitua. Vitamiineista kriittisen matala oli saanniltaan D-vitamiini. Kommenttinaan tutkija sanoi, että sairaalahenkilökunnan on pidettävä huolta siitä, ettei sairaalanälkää (nälkiintymistä) esiinny. Henkilökunnan tiedon tarve on myös tyydytettävä. Tähän tarkoitukseeen on kursseja ja eri luentotilaisuuksia. Johtavat dietistit voivat koostaa sellaisia kurseja, jotka soveltuvat kaikille niille, joiden tarvitsee osallistua tai jotka haluavat osallistua kompetenssinsa nostoon.
Täällä sairaaloissa kuten tässä tutkimuksessa käytettin standardiannoksia, joiden muodostamat päivittäiset energiatasot olivat 9MJ, 7,5 MJ, 5 MJ ja 12 MJ.
Sellaista 9MJ= 2150 kcal ravintoa nimitetään normaaliravinnoksi ja sen annokset ovat ”normaalikokoisia” joka aterialla, lounas ja päivällinen. Ruoan jakavat oppivat nämä koot nopeasti, kun niistä on tehty selvitys.On kuvakirjojakin eri annoskoosta. (SLV.se, Apoteket)
7.5 MJ = 1800 kcal. Nämä snnokset ovat välikokoa. Tätä käytetään esim. diabeteksessa lievässä energiareduktiossa. Kaikkien ruoka-aikojen annokset ovat siis välikokoisia.
5 MJ = 1200 kcal. Tämän listan annos joka aterialla on pieni.
12 MJ = 2900 kcal. ämän listan annos joka aterialla on suuri, sellaista terveen miehen annoskokoa. (Työtä tehdessä tietysti energiatarve on enemmän kuin vastaavat sairaalan korkeat ergiatasot, jossa on otettu huomioon vuoteeseen sidonnaisuus ym.)
Tässä on kovasti huomioitava, mikä on syöty ravinto: sehän se on se, mikä merkitsee lopulta energian saannissa. Sen takia jääneenkin volyymin noteeraaminen on tärkeä. Sen kaikki käsittää. Jos tarjolla on vain 5MJ ravintoa ja siitä tulee syötyä vain noin puolet tai esim vain 3,6 MJ mikä olisi 860 kcal , vähitellen kehittyvä ( proteiinin ja energian puute) nälkätila alkaa olla fakta. (Kommentti: Toinen mahdollisuus on kiihtyvä apoptoosi, keho supistuu ja keventyy huomaamatta ellei painoa kontrolloida vaa´assa). Matalakalorinen dieetti muuttuu eräänlaiseksi VLCD dieetiksi, Very Low Calorie Diet, mitä jossain käytetään tahallisestikin vahvassa laihduttamisessa liikunnan kera, mutta silloinkin se on koostettu vähän järkevämmäksi, esim runsaamman proteiinin osalta. Monta kertaa osaston työväki voi olla stressissä pelkän aterian tarjoamisen suhteen, että tiskiprosessi on vain pikainen laksien heitto ilman noteerauksia. Täten energiavajetilanne on luisunut pois kenenkään havaintopiiristä.
(Muuten- mitä on “energialisä tai energiatiheyden nosto”? Kotioloissa jotain yksinkertaista: Esim pari praliinia, kermajuustoa, vispikermaa pikkuisen lisää päivää kohti. “Energilisä” on lisää ruokaa, lisää välipaloja.. Sairaalassa on mahdollisuutena myös tarkkoja nutritiovalmisteita. Tavallisesti niissä on 1 kcal/ ml, mutta energiarikkaassa on 1,5 kcal / ml).
Dietisti tapaavat sanoa, että lääkärit katsovat vain nestelistan. Tämä onkin tietysi olennaista ,koska neste on tärkein ja kuivuminen ( dehydraatio), nestevaje, on suurin dietäärinen vaara. Hoidosta vastuullinen sairaanhoitaja vastaa ruokalusikallismittoja myöten ravinnosta, mitä potilas sitten nesteondien välillä saa.
Lääkärit voivat arvioida kierrolla tai statusta tehdessä dehydraatioasteen ihon hyvästä kimmosta (rasvakudoksessa on nestettä) tai taikinamaisuudesta (rasvakudoksesta puuttuu vettä) kun elastinen kimmoisa vaste katoaa ja samalla kieli voi olla myös kuiva ja korppumainen. Silmät voivat ikäänkuin vajota kuoppiinsa ja silmänaluset voivat tummua. Nesteenvaje voi olla silloin yli 3 litran luokkaa. Vaikeudet ovat silloin, jos potias ei siinä tilassa pysty nielemään nestettä, oksentelee ja ripuloi. Ehkä ei enää edes kooperoi. Elektrolyyttien ja pH:n järkkymä tekee kuvotuksen noidankehän ym. Dietistin ja lääkärin työalueet sivuavat tässä. Lääkärin on arvioitava verikokeista käsin, minkä kokoomuksen nesteitä tarvitaan. Kun nesteytys on normaali, elektrolyyttihäiriöt, happoemästasapainot, ym on korjattu, dietisti taas jatkaa siirtymäravinnosta vastaamisen ja tietysti lääkärin tekemät muut mahdollisesti uudet diagnoosit huomioon ottaen ( esim tuore diabetes, munuaisvika, ravintoperäinen allergia, malabsorptio, suolistotauti jne jne). Kuitenkin dietisti tarvitsee lähetteen eikä puutu dietääriseen hoitoon ilman lääkäriltä saatua lähetettä. Ilman dietistiä sairaanhoitajat ja apuhoitajat vain yksinkertaisesti katsovat ruoan osastolla, ellei lääkäri ole antanut jotain dieettimääräystä tai energiatasomääräystä. Tässä merkitsee kompetenssia kohottavat kurssit paljon. Ns common sense on kallis tavara ja sitä ilman ei sairaala tuota tervettä uloskirjoitettavaa. Lääkäri ja dietisti eivät tavoita niitä, jotka eivät hakeudu hoitoon. Dietisteillä on yksityisvastaanottojakin. Dietistit voivat tehdä myös kansanvalistustyötä , jolloin tietämys lisääntyy.
C. Dietistien pikku apulaitteita HJÄLPREDA lääketehtaalta
(1) On pienia taskussa pidettäviä muoviviivottimen kaltaisia ravintoenergian kokoomisapuja. Niitten avulla voi optimoida energian joka on peroraali, enteraali tai osittain tai kokonaan parenteraali( PO/EN/ PN/TPN) Viivottimessa on esimerkkejä, josita voi kombinoida tietyn energiatason. Esim.
1 desilitra puuroa= 65 kcal
1 desilitra maitoa 3% = 60 kcal
1 kpl appelsiinia = 85 kcal
1 rkl kahvikermaa = 20 kcal
Aamiaiseksi voi näista kombinoida esim 1,5 MJ( 365 kcal) kun ottaa kaksi dl puuroa ja 2 dl maitoa ja muita yhden annoksen. Tämä määrä olisi 20% koko päivän energiasta, jos energia taso on 7,5 MJ, sellainen hieman energiaredusoitu dieetti, mikä käy esim diabeteksessa hyvin.
(Näistä on myös sellaisia yhden lehtisen traktaatteja olemassa. Moni spesialisoitunut dietisti kehittää oman traktaattinsa näihin tarpeisiin. Dietistien päätarkoitus on korjata fundamentaalinen energian, ravinteitten ja nesteen saantitaso. Vasta myöhemmin tulee ongelmaan mukaan yhä useampi kvaliteettitekijä toisensa jälkeen. On tietyti tauteja, joissa kvaliteettitekijä täytyy jo sisäistää heti fundamentaaliseen energia ja nestevolyymitekijään, ettei tauti pahene energian ja nesteen korjauksesta. Esim. keliakia pahenee jos korjausenergia on gluteenipitoista. Olisi onneton kombinaatio, jos keliaakikko saisi koleran ja menehtyisi toipumisvaiheen gluteiiniin. Tästä oli esimerkki sodanjälkeisen ravinnon alkaessa virrata nälkiintyneille. Keliakikot voivat huonommin, kun apua alkoi tulla.
Siis sairaalaan sisäänkirjoitusvaiheessa on tärkeä selvittää anamnestiset tekijät kuten allergiat ja intoleranssit, jos niistä on tietoa ennestään. ).
(Vihjeita kvaliteettilistoista: Eri taudeissa pitää ohjetraktaatti koostaa eri tavalla käytännöllisesti. Esim keliakiassa, diabeteksessa, munuaistaudissa jne. Samanlaisista asioista on myös potilastraktaatteja, joita klinikat jakavat.. Moni osaa kombioida itselleen tautinsa mukaisia jopa yksittäisiä ravintoja pätevästi on K Card ( k-vitamiinitaulukoita), eri mineraalipitoisuuksia ilmaisevia ohjeita, puriiniköyhn ravinnon ohjeita, fenylalaniinilistoja PKU-tautiin,, hiilihydraattilistoja diabetekseen, proteiinilistoja muuaisen vajaatoimintaan, biogeenisten aminien listoja, suolistokoliikkitauteihin IBS- listoja jne). Dietistien erikoistuminen eri tautien dietisteiksi alkaa olla ilmeinen välttämättömyys).Näistä en aseta tässä vaiheessa linkkejä tähän)
(2) On myös vastaavia apuvälineitä missä voidaan laskea pikaisesti fundamentaali parenteraali tai enteraalinen ravinnon saanti. ( Hjälpreda för beräkning av parenteralt och enteralt näringsintag) Yleensä nämä apulaskurit ovat eri lääketehtaitten infusoitavien tuotteiden mainoksia samalla.
http://www.fresenius-kabi.se/internet/kabi/se/fkintpub.nsf/
Content/Produktegenskaper+Frebini+Drink
http://www.fresenius-kabi.se/internet/kabi/se/fkintpub.nsf/
D. Uppsalalaiset ravintolistat nesteen ja kiinteän ruoan saannin valvontaan
Luennolla jaettiin myös kaikille Uppsalan Akateemisen lastensairaalan dietistin Ch Eklundin luoma ravitsemuksen valvontakaavake . (Nutritionsövervakning. Tillförd energi i relation till energibehov. PN /EN /mat/ kosttillägg/ dryck).
Siinä katsottiin, mikä on saadun energian ja tarvittavan energian suhde. Potilaan painoa kontrolloidaan. Energia merkataan sekä kilokaloreina kcal että megajouleina MJ, jolloin sekä hoitajat että dietisti ja lääkärit saavat saman käsityksen energiatasosta, mutta kJ merkintöjä dietistit käyttävät tietokonelaskuissa. Kaavakkeen alareunassa seurataan myös minkälainen ravitsemus on menossa (PN; EN; ruoka; ravintolisä,juotava neste)
Eklundilta on muutakin kirjallista tuotetta internetissä.
http://www.fresenius-kabi.se/internet/kabi/se/fkintpub.nsf/AttachmentsByTitle/
Nutritionsovervakning/$FILE/Nutritionsovervakning.pdf
http://www.handboken.infomedica.se/handboken/06_article.asp?CategoryId=
1878&ParentId=1866&ChapterId=1878&Preview=
E. Göteborgin dietistien suorittelema ravinnon ja nesteen volyymin ja energian rekisteröinti ( Mat och vätskeregistrering)
Sahlgrenskan oma F- divisioonan johtava dietisti Ingrid Jacobsson (1999) on myös muokannut täällä käyttöön sopivan ravinto ja nestelistan, mikä oli uusi periaate silloin 2000 aikaan. Samasta listasta näki sekä nesteitten että kiinteän ravinnon saannin volyymit ja energiat. Sekä kalorit että volyymit mitataan joka ateriasta, kellonaika noterataan ja hoitaja varmistaa allekirjoituksellaan jokaisen neste- ja ravintomäärän. Tästä lasketaan energiasisältö ja se summataan koko päivän osalta; samoin volyymit nesteestä ja ruoasta summataan. Ruoan laatu merkataan myös lyhennyksin. Jos ravinto ja juomat ovat energia ja ravinnerikastettuja, merkitään B(berikad); kevyttuotteet merkataan L( Lätta produkter). Volyymin arviossa käytetään mittoja kuten desilitra, ruokalusikallinen, teelusikallinen, kpl. Energian tarve kirjoitetaan ja totaali energian käyttö mitataan tateen samoin kcal määrinä samalle lehdelle. . Tästä laskusta jo näkee päivän energiavajeen. Kaikki vuodet kertyvät vain päivistä.
Tällainen tarkka menetelmä mahdollistaa ravitsemusterapian optimoimisen, jolloin voi sanoa, että se on lääketieteellinen terapiamuoto, jonka lääkärit voivat määrätä ja täten energian todellinen saantikin on tarkemmin analysoitavissa, ravintotiheydet myös. Mitä tämä käytänössä toteutettuna merkitsee, sen voi vai aavistaa.
F. Muita taulukoita on luonnollisesti runsaasti kuten Lundista
Lundin yliopiston nettiosoitteessa, josta niitä on kopioitavissa vapaasti.
http://www.med.lu.se/hvs/geriatrik/nutrition/nutritionsjournal
12.4.2008 11:43 antoisasta maanantaista muistiin . Pääaihe siis oli RIITTÄVÄ ENERGIA SAIRAALAPOTILAALLE. Omana kommenttina oli maininta siitä, että ravinnon energia ainvaeet on myös turvatta yksilöllisesti että ne eivät pahenna tilannetta allergian tai intoleransin tai muiden tautien suhteen. Potilaat eivät mene sairaalan” laittamaan omaa dieetiruokaansa”, vaan jostain systä altistuvat “energian ja nestetasapainon korjaavaan ja tasapanottavaan ravintoon. Päivitystä
L Bright
