ALIRAVITSEMUKSESTA
Sairaitten akuutti energiantarve lasketaan hyvin yksilöllisesti ja tilanteen mukaan, tarvittaessa jopa päivän päälle. Akuutisti sopeutettavia suosituksia on kaavoinakin olemassa, mutta nämä ovat dietistien monitoroimia erityisosastoilla. Näissä otetaan huomioon potilaitten liikkumistaso (vuodepotilaat, liikuntakykyiset osastopotilaat, toipumisvaiheessa olevat esim. leikkauspotilaat tai traumapotilaat. Huomioidaan päivittäin kuume; yleisrakenne vaikuttaa kokonaisenergian arvioon (laiha, ylipainoinen tai normaalipainoinan).
Aliravitsemusta voi pitää kaiken instituutiohoidon ja laitoshoidon vitsauksena ja noidankehänä, koska kaikki toipuminen hidastuu aliravitsemuksesta. Lisäksi sairaalassa olevat ovat useimmiten kaikenlaisilla paastoilla jotain koetta tai tutkimusta varten, mikä sinänsä taas nopeasti pahentaa tilannetta ravitsemuksen kannalta. Samalla tutkimukset altistavat mikrobeille ja ovat invasiivisia, mikä puolestaan vaatisi hyvää immuunipuolustusta ja yleiskuntoa. Mutta eihän terveitä tarvitse tutkia. Asia on melkoinen noidankehä, jonka ratkaisu voi olla jokin uusi ajattelutapa.
Pitäisi pyrkiä siihen, että ruoka syötäisiin ruokasalissa. Joka kynnelle kykenee saisi nousta sängystä ruokasaliin. Mielellään saisi ruokasalit olla erikseen hoitorakennuksesta. Onhan ihmisflora erilainen kuin ruoaksi tehtävien elintarvikkeitten flora. Mutta onhan sellaisiakin instituutioita, joissa keittiörakennukset ja ruokasalitkin ovat ilmaeristyksen päässä vuodeosastoilta . Ainakin henkilökunnalle. Ruoan kuljetus hygienisissä kärryissä osastoille on toimiva tapa. Joskus joudutaan kuljettamaan kuitenkin ruoka hyvinkin kaukaa eikä hoitolaitoksella ole omaa suurkeittiörakennusta. Ongelmia voi tulla monista eri vaiheista tässä ravintoketjussa. Yleensä ei ruoan tarvitse olla steriiliä hygieenisyyden lisäksi, mutta monta kertaa heikko immuunipuolustus voi tulla noidankehän alkajaksi ja bakteerien translokaation aiheuttajaksi. Moni sairaalainfektio voi olla peräisin ruokaketjustakin tätä tietä. Tietysti jo tulovaiheessa jokainen tuo oman miljöönsä bakteerit sairaalan sisälle kengissä, vaatteissa jne.
Eri kulttuureissa sairaalaruoka on järjestetty eri tavalla, esim. joissain paikoin suku tulee potilaan mukana ja hoitaa ravitsemuksen, mutta länsimailla yhteiskunnan joustavuus ja funktionaalisuus on johtanut siihen, että laitos vastaa asiakkaittensa ravitsemuksesta.
Ruoka on energiaa. Aliravitsemus on energian puutetta. Onkologian alueelta on lentävä lause siitä, että kaikki ruoka, mikä tarjotulta lautaselta on syötyä ruokaa, on sitä oikeaa ruokaa. Siellähän aliravitsemus on ongelmista oikeastaan suurin ( sytostaattien aiheuttaman pahoinvoinnin ja ruokahaluttomuuden takia). Sairaalan potilaskunnan ravitsemuksellisen energiatasapainon voisi laskea suhteena osastoilta poiskerätyn (jäte)ravintoenergian ja tarjotun ( dietistien tarkasti laskeman tarvitun) ravintoenergian prosentuaalisena suhteena. JA kuitenkin- ruoka, jos mikä voisi avustaa kehoa tekemään ne erittäin monet antimikrobiellit peptidit (AMPs), joiden merkitys luontaisessa immuunipuolustuksessa on korvaamatonta , eikä niille edes kehity resistenssiä.
Lääketehtaillakin on energialisiä. Niissä on paljon hyvää ja maukasta EPR- supplementtejä välipalaksi tai ruoaan lisukkeeksi. (Päivittäin laitoksista hukkaan heitetty energiamäärä on kuulemma suunnattoman iso, kertoivat aiemmin ne jotka olviat asiaa omin silmin seuranneet- liekö vielä nykyään kuten aiemmin?)
Volyymi ongelma
Kun taas ravinnon määrä, volyymi alkaa olla yksilölle ongelma (Siis liian pieni volyymi, minkä potilas pystyy nauttimaan päivittäin), kannattaa ottaa lääketehtaiden tarkat EPR-valmisteet käyttöön ajoissa ensiapuna ( energia- ja proteiinirikastetut valmisteet (1.5 kcal/ ml).
Kun varsinainen syömisprosessi on vaikeutunut
Syömishäiriöista voi tulla aliravitsemuksen riskitekijä.
Syömishäiriöiden merkitys riskitekijänä
Riittämättömän energian saannin ( Energy and Nutrient Intake, energi- och näringsintag) ja nesteen saannin (Fluid, water intake, vätsekintag) taustatekijänä voi olla maha-suolikanavan ongelmiston lisäksi (diarrhe, obstipatio) myös syömisen häiriöt ( ätstörningar)
Ongelmana ruokahaluttomuus.
Ruoka ei vain maistu; anorexiaa. Tästä on tekstiä Terveysporti.fi osoitteessa: Lasten ja nuorten syömishäiriöistähttp://www.terveysportti.fi/pls/kh/kh_julkaisu.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=hoi33030
Ongelmana pahoinvointi (nausea) ja oksentelu (vomitus).
Potilas voi huonosti, häntä kuvottaa tai hän oksentelee ja yökkii eikä pysty nauttimaan ja nielemään ruokaa riittävästi.
Suuontelon alueen ongelmisto:
Suuontelossa voi olla erittäin kivuliaita haavoja, sienitulehdusta, rakkoja, aftoja, suunkuivuutta , huonoa syljeneritystä ym.( Avustavia geelejä voidaan käyttää helpottamaan syömistilanteen kipuja.. Kuvotusta vastaan on myös lääkitystä))
Ongelmana voimattomuus, uupuminen:
Jaksaminen vähentynyt, joten kyky suorittaa varsinainen ateriointi alusta loppuun on heikentynyttä Yksilö ei nauti koko annostaan tai ei päätä relevantin ajoissa yhtä ateriointiaan. Tavataan sanoa: Henkilö on niin väsynyt, ettei jaksa lusikkaa suuhun viedä. Se on todellakin uupumuksen äärirajojen kuvausta. (Energiapitoista ja helposti sulavaa tarjotaan tällöin. Vältetään sellaista, mitä pitäisi pitkään pureskella. Kaikkihan tuntevat voimattomuuden esim. virusinfektioitten aikaan. Kuitenkin neste ja energia ovat tärkeitä toipumisennopeuttamiseksi).
Ongelmia ateriointitilanteessa tai ruoan osumisessa suuhun:
Henkilö ei selviydy itse ruoan ja juoman suhteen teknisesti ottaen eikä pysty itse paloittelemaan ruokaansa lautasella, vaikka koettaa itse. Syömävälineitten käsittely voi olla heikentynyt tai ruoan kuljetus suuhun syömävälineellä vaikeutunut tai istuma-asennossa oleminen syömisen aikana ei onnistu kunnolla (Halvauspotilailla voi olla tällaista pysyvää tai ohimenevää vaikeutta). Esim. käsityötaidon harrastaminen pitää yllä koordinatiivista tarkkuutta, joka sitten heijastuu ruoka-aikoina tarkempaan osumiseen.
Ongelmia neuromuskulaarisissa suu- ja kasvoalueen funktioissa
(orofakiaalisissa funktioissa). Näissä lihasryhmissä esiintyvä tahaton motoriikka vaikeuttaa tahdonalaisten syömistoimintojen suorittamista. Esim. suun pitäminen suljettuna ei onnistu tai ruokamassan käsittely suuontelossa on vaikeutunut. Puhumisen hienomotoriikkakin voi olla viiteellinen vauriotasoista ( Kts. Musculus orbicularis oris) Puhumisen säilyttäminen ja äänteitten oikea lausuminen on tärkää, koska ne ovat hienomotoriikan kärhitapahtumia.
de.wikipedia.org/wiki/Nervus_facialis
www.cescg.org/CESCG-2001/MSimunek/index.html
Ongelmia makuaistin tai hajuaistin taholta
Muuntunut makuelämys tai hajuelämys haittaa syömistä. Hajuelämys voi olla vahvistunut, alentunut tai vääristynyt. (Infektioitten yhteydessä tai jälkee voi olla ohimenevästikin tällaista vaihetta).
http://www.anosmiafoundation.org/intro.shtml
Ongelmia nielemisessä (dysfagia)
Kyky niellä kunnolla voi puuttua, mikä on hyvin hankala asia. Tällaista dysfagiaa on monen asteista: sellaista, missä silloin tällöin menee ruokaa väärään kurkkuun tai sellaistakin, jossa nielemiskyky täysin puuttuu eikä suun kautta syöminen tai syöttäminen onnistu (esim. vaikea ALS- tauti. Joskus asennetaan PEG- katetri, missä ravinto johdetaan suoraan mahasuolikanavan puolelle ohittaen kriittinen huonosti synkronisoiva ruokatorvi ja nielualue. http://www.viss.nu/CONTENT/MAGE-TARM/Gastrostomi/_OMV/T_set.htm Kiertäjähermo, N vagus, Pneumogastrinen hermo X aivohermo, menee myös nieluun ja kurkunpäähän tahdonalaisiin lihaksiin. Kieli-kitahermo, IX aivohermo, on kriittisen tärkeä nielemisessä.. de.wikipedia.org/wiki/Nervus_glossopharyngeus Lisähermo, XI aivohermo, nervus accessorius menee mm. kurkunpäähän ja kaula-alueen lihaksiin. Nielemisen motoriikkaa on monimutkainen ja sen videokuvantamistekniikka on kehitelty.
Ongelmistoa hampaiston taholta.
Hampaattomuus, irtohampaat tai huonosti saneerattu hampaisto voi tuottaa ongelmia ravinnon saantiin.
Ongelmia purennassa.
Voi olla hankaluuksia ravinnon riittävässä hienontamisessa purennalla ja ruoan käsittelyssä kielellä suuontelossa. (chewing, mastigation)
http://www.jprosthodont.com/article.asp
http://www.answers.com/topic/trigeminal-nerve ( Viides aivohermo) Kielen liikehermo. XII aivohermo.nervus Hypoglossus. www.theodora.com/…/the_hypoglossal_nerve.html
Dysfagiaongelmien diagnosointi kuuluu lääketieteellä ratkaistaviin alueisiin, mutta ravinnonantamistekniikka merkitsee paljon, eikä saisi varsinkaan olla turhan kärsimätön, jos joutuu vastaamaan dysfagiapotilaan ravitsemuksesta, sillä ongelma voi olla kautta vuoden, joka päivä ja joka ateria-tilanteessa, josta kumuloituu nopeasti malnutritiotila. Jokainen päivä, jokainen ateria on tärkeä.
Aliravitsemuksen estosta
Aliravitsemuksen estämiseksi tarkoitettuja ohjeita kun ihminen on kotioloissaan ja tekee itse ruokaansa: harvemmin siinä kaloreita ajatellaan eikä ruokahaluongelmiakaan ole. Luonnostaan terve ihminen on painostabiliteetissa ja nauttii juuri sen energian, minkä tarvitsee ja kuluttaa. Tämä luonnonjärjestelmä järkkyy, kun henkilö siirtyy laitokseen. Kaikki normaali järjestelmä painon stabiliteetin taustalta luhistuu samalla ja henkilö saa laitokselle ominaisen ruokalistan ja tulee ravinnon passiiviksi vastaanottajaksi. Tilanne on luonnollisesti eduksi silloin kun on sairas, mutta monille voi yhtäkkiä lähteä malnutrition kehitys kiihtymään sairaalan sisällä. Näitä tapauksia on oma prosenttinsa, ei tosin enemmistö.
Sairalaaladieettejä esitetään siten, että ne koko päivän osalta muodostavat kolmen eri energiatason dieetin.
Energian tarve taas määräytyy energian käytön, iän, kehon koon ja sukupuolen mukaan.
7 MJ dieetti on 1700 kcal. Hentokokoiset iäkkäämmät käyttänevät tätä. Myös reduktiodieettinä tämä sopii..
9 MJ dieetti on 2200 kcal. Tämä on tyypillinen tavallinen naisten dietti.
12 MJ dieetti on 2900 kcal. Tämä on tyypillinen miesten dieetti.
Päivän koko energia yksilöä kohden on a.o. yksilölle 100 E%, sata energiaprosenttia.
Tämä 100E% suositellaan jaettavaksi eri aterioiten kesken, joista lounaan ja päivällisen osuus on puolet (50%) ja aamiaisen ja välipalojen osuus toiset 50 % . Tällainen kuuteen ateriakertaan sijoittunut energian otto soveltuu sairaala ja laitospotilaille ja muutenkin, jos on mahdollista toteuttaa näin tiheää ajoitusta.
KAROLIINISEN SAIRAALAN dieettiohjeissa annetaan aamupaloille tietty suositus (20 E%) : samoin annetaan välipalojen summille tietty suositus.
7MJ dieetti ( 1700 kcal) aamupala 350 kcal. Välipalojen summa 510 kcal.
9 MJ dieetti (2200 kcal) Aamupala 440 kcal. Välipalojen summa 660 kcal.
12 MJ dieetti( 2900 kcal) Aamupala 580 kcal. Välipalojen summa 870 kcal.
Aamupalojen kokoomuksestakin annetaan vaihtoehtoisia esimerkkejä. Laadullisesti tämän 350 kilokalorin aamiaisen voi koostaa kolmea eri dieettiperiaatetta käyttäen.
SNR- ravinto on terveelle väestölle suositeltua, samoin diabeetikoille, joilla ei ole aliravitsemusongelmistoa. Sairaalan terveille annetaan myös tätä SNR- ravintoa.
A-dieetti on sairaitten yleinen dieetti silloin, kun he eivät ole aliravitsemuksen riskissä, mutta joudutaan ottamaan huomioon energiatarpeen sopeutus vähentyneeseen kykyyn liikkua ja samalla joudutaan myös lisäämään energiatiheyttä volyymia kohden.
E- dieetti on vielä energiatiheämpää (enemmän energiaa samassa volyymissä).ja annetaan niille, joilla on aliravitsemuksen riski tai selvää aliravitsemusta, huono ruokahalu tai syömisvaikeuksia.(Ruoka on tilavuutta kohden rasvaisempaa, makeampaa, valkuaisainepitoisempaa).
Näitä SNR, A ja E- ravintoja voidaan myös muodostaa gluteiinittomina tai laktoosiredusoituina tai konsistenssiltaan sopeutettuna, helpostisulavana, timbaaleina, hyytelöinä, juoksevana tai sakeampana nestemäisenä jne.
Sairaaloissa tavataan antaa lääketehtaiden valmistamia energiajuomia, jos tavallinen ravinto ei täytä energian tarvetta.
Ruoka-ajat ovat tärkeät, jotta energian saanti kattaa hyvin koko vuorokauden.
Ei ole hyväksi, jos yön paasto menee yli 11 tuntiseksi. Sellainen vain lisää katabolista tilaa. Siis laitospotilaan ravinnoton aika yön yli EI saa ylittää 11 tuntia. Jos syömätön aika on pitempi, niin nukkuminenkin laihduttaa. (Myös osteoporoosi voi käynnistyä)
Aamiainen ( Breakfast 20E%. Aamiainen 20E%)
7MJ, 9 MJ ja 12 MJ dieetit aamiaisen osalta SNR ravintona ja E- ravintona.
7MJ dieetti (1700 kcal) aamiaisen osalta 350 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 1,5 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 1,5 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 1-2 kovaa tai pehmeää ( täysjyvä ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia;
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
350 kcal antava katettu voileipä- aamiainen.
1,5 dl 0,5% maitoa ja 2 siivua leipää, päällä kevytmargariinia,
siivuja laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa päällä;
Hedelmää, vihannesta.
7MJ dieetti( 1700 kcal)
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Pieni annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi pieni annos rikastettua velliä.
Lisukkeena pieni pala pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 5 g:lla 80% margariinia .
1 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
350 kcal:a antava katettu voileipä-aamiainen.
1 leivänsiivu. Voideltuna 5 g:lla 80 % margariinia.
Kaksinkertainen päällyste leivällä.
1,5 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.
9 MJ dieetti aamiaisen osalta 440 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 2 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 2 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 2 kovaa tai pehmeää (täysjyvä ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia;
niukkarasvaista päällystettä.
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
440 kcal:a antava katettu voileipä- aamiainen.
2 dl 0,5% maitoa ja 3 siivua pehmeää tai kovaa täysjyväleipää, päällä kevytmargariinia
ja siivuja niukkarasvaista laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa.
Vihannesta, hedelmää.
9 MJ dieetti amiaisen osalta 440 kcal
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Pieni annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi pieni annos rikastettua velliä.
Lisukkeena Yksi pieni siivu pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 10 g:lla 80% margariinia .
Kaksinkertaiset päällyskatteet leipään.
1,5 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
440 kcal:a antava katettu voileipäaamiainen.
1-2 leivänsiivua kovaa tai pehmeää leipää. Voiteluun 10 g:lla 80% margariinilevitettä
Kaksinkertaiset päällyskatteet leivällä.
1,5 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.
12 MJ dieetti aamiaisen osalta 580 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 2 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 2 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 3 kovaa tai pehmeää (täysjyvä- ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia; niukkarasvaista päällystettä.
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
580 kcal:a antava katettu voileipä- aamiainen.
1,5 dl 0,5% maitoa ja 3-4 siivua pehmeää tai kovaa täysjyväleipää, päällä kevytmargariinia ja siivuja niukkarasvaista laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa.
Vihannesta, hedelmää.
12 MJ dieetti 580 kcal
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Yksi annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi annos rikastettua velliä.
Lisukkeena Yksi siivu pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 10 g:lla 80% margariinia .
Kaksinkertaiset päällyskatteet leipään.
1,5 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
580 kcal:a antava katettu voileipäaamiainen.
1-2 leivänsiivua kovaa tai pehmeää leipää. Voiteluun 20 g:lla 80% margariinilevitettä
Kaksinkertainen päällyskate leivillä.
2 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.
Lisää näitä dieettiohjeita seuraavassa lähteessä:
Ödlund Olin A. Karlsson MK. Lönnberg H. Regionalt Vårdprogram Nutrition med Inriktning undernäring. ISBN 91-85209-41-52. www.hsn.sll.se/mpa
Gluteiinivapaan
saa muodostettua siten että mysli , leivät ja puurot , kaikki viljatuoteet ovat gluteenittomia, suotavinta luonnostaan tarkasti gluteenittomat valmisteet.
Laktoosiredusoitua
saa valitsemalla konsekventisti laktoosittomat maitotuotteet tai laktoosiredusoidut maitotuotteet.
Sairaaladieeteissä on kymmeniä erilaisia yksilöllisesti sopeutettuja dieettejä.
Vähäsuolaiset, vähäproteiiniset, vähä- tai runsaskuituiset, K-vitamiinipitoisuuden suhteen lasketut, ravintoaineitten energiajakaumalta yksilöllisesti painotetut, erilaiset eliminaatiodieetit, allergiadieetit jne. Koska yleensä pyritään mahdollisuuksien mukaan kotiuttamaan potilaita, dieettien ja dietistien periaatteena on empoverment: Opetetaan yksilöille oman dieetin parempaa hallintaa sitten kotiuttamisen jälkeen.
19.11.2007 / 7.11.2008 19:04
